Aktinická keratóza
Liečba aktinických keratóz imiquimodom
V posledných rokoch celosvetovo narastá počet prípadov nemelanómovej rakoviny kože /NMSC - Non Melanoma Skin Cancer /. Jej presun zo starších do stále mladších vekových kategórií nás núti venovať zvýšenú pozornosť tejto problematike.
Za rizikové faktory vzniku NMSC sú považované: kumulatívna dávka ultrafialového žiarenia /intenzita, trvanie expozície, spálenie/, vek, individuálna citlivosť /fototyp I. a II./, neschopnosť reparovať poškodenú DNA, strata kontroly rastu normálnych keratinocytov, imunologický stav /orgánová transplantácia/, povolanie /práca s ionizujúcim žiarením, dechtom/.
Pri vzniku NMSC spôsobuje UV žiarenie mutácie v oblasti jadra i mitochondriálnej DNA. Keratinocyty s mutáciami génu p 53 majú zablokovanú apoptózu, zvýhodnený rast a vyššie riziko ďalších mutácií a transformácií. UV expozícia navodí aj nepriame poškodenie DNA – generovanie voľných kyslíkových radikálov /oxidačný stres/. UV žiarenie spôsobí lokálnu imunosupresiu, takže abnormálne bunky nemôžu byť imunitným systémom rozpoznané a odstránené.
Aktinická keratóza /AK/ je proliferácia cytologicky atypických keratinocytov v epidermo-dermálnej junkčnej zóne. Synonymicky sa označuje aj ako iniciálny skvamocelulárny karcinóm /SCC/, intraepidermálny SCC , či ako keratinocytová intraepiteliálna neoplázia /KIN/ . Väčšina autorov ju však zhodne nepovažuje za prekancerózu, ale za karcinóm in situ /SCC in situ / !
Určité percento mutácií sa nájde aj v keratinocytoch normálnej kože /14 % / , avšak až 63 % mutácií nájdeme v keratinocytoch aktinickej keratózy. V klinickom obraze sú časté makuly a plaky ružovo-červené i hnedasté, s drsným hyperkeratotickým povrchom. Typické pre výskyt sú miesta nechránené šatstvom /tvár, plešina, krk, ramená, chrbát rúk/. Veľmi častý je výskyt mnohopočetných lézií . V tom istom čase možno nájsť vedľa subklinickej - voľným okom ešte neviditeľnej AK, jednoznačne viditeľnú AK, resp. už plne vyvinutý invazívny SCC. Další vývoj aktinickej keratózy je vždy nevyspytateľný: môže pretrvávať, spontánne regredovať, ale aj progredovať do invazívneho SCC, neexistuje však možnosť tento vývoj predvídať. Z týchto dôvodov je naproste imperatívne liečiť všetky AK.
Výber liečby AK závisí od veku, pohlavia, rozsahu ochorenia, lokalizácie, rizika transformácie do SCC /imunosupresia/, želania pacienta, erudície lekára, dostupnosti metódy.
Konvenčné terapeutické stratégie /kryoterapia, chemický peeling, laser, dermabrázia, kyretáž, chirurgická excízia/ necielia na tumor samotný, často sú prítomné neželané účinky aj v okolitých tkanivách.
Preto nové terapeutické stratégie založené viac na patogenéze /retinoidy, COX inhibítory, fotodynamická liečba a lokálne imunomodulátory/ sú výzvové prístupy.
Imiquimod je lokálny imunomodulátor, ktorý stimuluje imunitný systém kože na rôznych úrovniach. Imiquimod sa viaže na monocyty, makrofágy a dendritické bunky, na ich Toll – like - receptory typu 7 a indukuje tým uvoľnenie prozápalových cytokínov ako sú interferon /INF/ alfa, tumor necrosis factor /TNF/ alfa, interleukín 1 /IL-1/. Na základe nasledujúcej aktivácie zápalových buniek dochádza k infiltrácii malígnych buniek. Mechanizmus účinku imiquimodu je nielen v posilnení vrodenej imunity, ale tiež v posilnení získanej bunkovej imunitnej odpovede. Imiquimod navodí apoptózu /špecifickú len pre tumorózne bunky/, vyvíja sa dlhodobo pretrvávajúca špecifická antitumorózna imunita /imunologická pamäť/.
Účinok imiquimodu vedie čiastočne k imunitnej odpovedi na podklade lokálnej zápalovej reakcie, ktorá sa prejaví ako ľahká, alebo stredne silná /erytém, chrasty, erózie/, táto zvyčajne neovplyvní pacienta v bežnej dennej činnosti, je dôležitým indikátorom odpovede na liečbu. Zhojenie AK koreluje s rozsahom lokálnej zápalovej reakcie.
V liečbe AK sa imiquimod aplikuje na noc 3 x týždenne, počas 4 týždňov. Ak je po 4 týždňovej prestávke pacient bez lézií, liečba sa ukončí, ak niektoré AK nie sú zlikvidované, aplikuje sa druhý liečebný cyklus. Vyhojenie pri jednej AK je viac ako 75%, celkové vyhojenie všetkých AK nastáva u 55% pacientov. 2/3 pacientov dosiahne kompletné vyhojenie už po prvom liečebnom cykle.
NMSC predstavuje posledné dekády u kaukazkej rasy najčastejšiu rakovinu.
Riziko progresie AK do SCC rastie s počtom AK u jedného pacienta. Riziko progresie sa znižuje účinnou liečbou, preto treba všetky AK liečiť! Preferuje sa liečba polí /field cancerisation/ je potreba liečiť subklinické, ešte neviditeľné ochorenie. Imiquimod predstavuje nové, moderné, na tumor cielené liečivo s vynikajúcim kozmetickým efektom, ktoré spĺňa kritériá pre liečbu polí a šetrí okolité zdravé štruktúry.
MUDr.Katarína Poláková , PhD.
Dermatovenerologická ambulancia Preventívneho centra
OUSA , Heydukova 10, 812 51 Bratislava