Vyhľadávanie

Osteoporóza – diagnostika a liečba

Osteoporóza je metabolické kostné ochorenie, ktoré sa vyznačuje nižším obsahom kostnej hmoty, poruchou mikroarchitektúry kosti a v dôsledku toho zvýšenou krehkosťou, čo vyúsťuje do zvýšeného rizika zlomenín už po minimálnej traume. Vzniká pri nerovnováhe medzi osteorezorpciou (t.j. odbúravaním starej kosti činnosťou osteoklastov) a osteoformáciou (t.j. tvorbou novej organickej matrix aktivovanými osteoblastmi a jej následnou mineralizáciou, t.j. impregnáciou kostným minerálom – vápnikom a fosforom). Hlavné nebezpečenstvo osteoporózy spočíva vo vzniku osteoporotických zlomenín (= zlomenina po minimálnej traume, t.j. po páde zo stoja, vyskytujúca sa predovšetkým v stavcoch, predlaktí a proximálnom femure). Klinicky závažné sú predovšetkým zlomeniny krčku stehnovej kosti

tretina takto postihnutých zomiera počas prvého roka po úraze,

polovica je odkázaná na ústavnú starostlivosť,

dve tretiny na ortopedické pomôcky a pomoc okolia.

Výskyt zlomenín stehnovej kosti exponenciálne stúpa po 65. roku života.
Niektorú z osteoporotických zlomenín má po 65. roku života až 40% všetkých žien.

Osteoporózu delíme na:

  • primárnu: postmenopauzálnu a senilnú,
  • sekundárnu:
    • pri rôznych ochoreniach, najmä
      • gastrointestinálneho traktu (hepar, pankreas, žalúdok, tenké črevo, malabsorpcia),
      • endokrinných žliaz (hyperparatyreóza, hypertyreóza, hyperkortizolizmus, hyperprolaktinémia, hypogonadizmus, predčasná menopauza – pred 45. rokom života, sekundárna amenorea, hypopituitarizmus),
      • onkologických,
      • systémových zápalových reumatických ochoreniach
    • pri imobilizácii,
    • nevhodnej diéte (nedostatočný príjem vápnika, nadmerný príjem proteínov, fosfátov a sodíka),
    • pri renálnej insuficiencii
    • pri chronickom podávaní viacerých medikamentov, napr. kortikosteroidov, cytostatík, heparínu, warfarínu, antiepileptík, hormónov štítnej žľazy.

Diagnostika osteoporózy:

  • klinický obraz: anamnesticky pátrame najmä po

    • vyššie uvedených ochoreniach
    • po prejavoch pokročilejšej osteoporózy (slabosť a bolesti v Th a L chrbtici najmä pri chôdzi, dlhšom stoji a v miernom predklone, postupné znižovanie výšky a zaobľovanie chrbta, prípadne výrazné ostré niekoľkotýždňové vertebralgie – možnosť kompresívnej zlomeniny stavca!)
    • rizikových faktoroch osteoporotických zlomenín.
      • Najzávažnejšie rizikové faktory zlomenín sú:
        • nízky obsah kostného minerálu (potvrdený osteodenzitometrickým vyšetrením),
        • predchádzajúca osteoporotická zlomenina vyšetrovanej osoby,
        • osteoporotická zlomenina matky vyšetrovanej osoby
        • vyšší vek (nad 65 rokov).
      • Pátrať však treba aj po ďalších rizikových faktoroch osteoporózy:
        • fajčenie,
        • nedostatok pohybu,
        • nedostatok vápnika v diéte,
        • zvýšený kostný obrat (dokázaný laboratórnym vyšetrením kostných markerov),
        • nízka hmotnosť (body mass index pod 19).
    • Pri fyzikálnom vyšetrení pátrame po hyperkyfóze (nadmerné zahnutie dopredu hrudnýej chrbtice, podstatnej zmene výšky, t. j. znížení o viac ako 3 cm (možné kompresívne zlomeniny stavcov!)
    • Laboratórne vyšetrenia: FW (sedimentácia), KO (krvný obraz), aktivita transamináz, ALP a GMT (elevácia ALP pri normálnej GMT môže znamenať prítomnosť osteomalácie), clearance kreatinínu, elfo, onkomarkery, fT4, TSH, voľný kortizol v moči za 24 hodín (vylúčenie sekundárnej osteoporózy), Ca, P, Ca/24hodín, prípadne aj frakčná exkrécia kalcia, PTH (parathormón - vyšetrenie fosfokalciového metabolizmu), osteokalcín, CTx (vyšetrenie kostného metabolizmu – osteoformácia a osteorezorpcia).
    • RTG: najčastejšie RTG Th a L chrbtice v laterálnej (bočnej) projekcii (dokumentácia zlomenín stavcov)

  • Pri fyzikálnom vyšetrení pátrame po hyperkyfóze (nadmerné zahnutie dopredu hrudnýej chrbtice, podstatnej zmene výšky, t. j. znížení o viac ako 3 cm (možné kompresívne zlomeniny stavcov!)

  • Laboratórne vyšetrenia: FW (sedimentácia), KO (krvný obraz), aktivita transamináz, ALP a GMT (elevácia ALP pri normálnej GMT môže znamenať prítomnosť osteomalácie), clearance kreatinínu, elfo, onkomarkery, fT4, TSH, voľný kortizol v moči za 24 hodín (vylúčenie sekundárnej osteoporózy), Ca, P, Ca/24hodín, prípadne aj frakčná exkrécia kalcia, PTH (parathormón - vyšetrenie fosfokalciového metabolizmu), osteokalcín, CTx (vyšetrenie kostného metabolizmu – osteoformácia a osteorezorpcia).

  • RTG: najčastejšie RTG Th a L chrbtice v laterálnej (bočnej) projekcii (dokumentácia zlomenín stavcov)

  • Osteodenzitometria (meranie obsahu kostného minerálu): ide o základné a nevyhnutné vyšetrenie pri každom podozrení na osteoporózu a najmä pred rozhodovaním sa o liečbe. Pozitívny nález potvrdzuje osteoporózu, treba však diferenciálne diagnosticky vylúčiť iné metabolické osteopatie, charakterizované úbytkom mineralizovanej kosti (napr. hyperparatyreózu a osteomaláciu). Negatívny nález nevylučuje osteoporózu, ak pacient utrpel osteoporotickú zlomeninu. V súčasných podmienkach by sa už malo vyšetrovať len na DXA osteodenzitometri, ktorý využíva RTG žiarenie o dvoch energetických hladinách a štandardne by sa mal hodnotiť nález na scane L (lumbálnej = bedernej) chrbtice a scane hornej časti femuru (stehennej kosti). Princípom je posudzovanie denzity (hustoty) kosti v meranej lokalite na podklade stupňa oslabenia rtg žiarenia po prechode kosťou. Stupeň oslabenia vyhodnocuje počítač porovnaním nálezu meraného pacienta s údajmi zdravých osôb mladého veku (vyjadrenie pomocou T-skóre) a osôb v rovnakom veku ako je vyšetrovaný pacient (vyjadrenie pomocou Z-skóre). Rozdiel medzi skupinami sa vyjadruje veľkosťou smerodajnej odchýlky

    • Hodnoty do -1 smerodajnej odchýlky vrátane sú normálne,
    • hodnoty do -2,5 označujeme ako osteopéniu (nie je to ochorenie, ale rizikový faktor osteoporózy),
    • hodnoty -2,5 a nižšie (t.j. hustota kosti vyšetrovaného pacienta je o 2,5 smerodajnej odchýlky a viac nižšia ako komparatívny súbor) znamenajú osteoporózu

    Samozrejme treba komplexne posúdiť a diferenciálne diagnosticky vylúčiť inú metabolickú osteopatiu (najmä osteomaláciu a hyperparatyreózu).
    Uvedená stupnica sa týka postmenopauzálnych žien (hodnotí sa T skóre). U premenopauzálnych žien je potrebný nielen pozitívny osteodenzitometrický nález (kostná hustota nižšia o 2,5 smerodajnej odchýlky a viac) vyjadrený pomocou Z skóre ale aj prítomnosť sekundárneho ochorenia alebo rizikového faktoru osteoporotických zlomenín.
    U mužov sa vyhodnocuje T skóre a pozitívny osteodenzitometrický nález stačí na diagnózu len vo veku nad 65 rokov. U mladších mužov je potrebné nielen T skóre pod -2,5, ale aj sekundárne ochorenie alebo pozitívny aspoň jeden rizikový faktor osteoporotických zlomenín. Jednorazové vyšetrenie obsahu kostného minerálu je štandardným postupom na diagnostiku osteoporózy, opakované vyšetrenia v čase (odstup minimálne jeden rok, vhodnejšie 2 roky) sa využívajú na stanovenie rýchlosti kostných strát (namerané hodnoty sa vyjadria v percentách, strata viac ako 3% ročne je signálom vysokého kostného obratu, čo je rizikový faktor zlomenín).

Osteoporóza v ambulancii vybraných špecialistov:

V súlade s doposiaľ platným odborným usmernením pre diagnostiku a liečbu osteoporózy vydaným Ministerstvom zdravotníctva SR v auguste 2004 diagnostikou a liečbou osteoporózy sa zaoberá osteologicky zameraný lekár so špecializáciou v odbore reumatológia, ortopédia, endokrinológia, nefrológia, vnútorné lekárstvo, geriatria, gynekológia a pôrodníctvo a pediatria. Pátranie po deficite kalcia a vitamínu D, ako aj po ďalších základných rizikových faktoroch osteoporózy však majú viesť aj iní lekári, či už praktickí alebo špecialisti.

S osteoporózou sa často stretávajú:

  • Alergológ: pacienti, u ktorých sa zvažuje podávanie kortikosteroidov po dobu viac ako pol roka, by mali absolvovať screening na vylúčenie osteoporózy.
  • Pneumológ: aspoň základný screening by mal byť aplikovaný každému pacientovi, ktorý berie dlhodobo kortikosteroidy (aj vo forme inhalačného spray). Pacienti so sarkoidózou by mali mať vyšetrenie fosfokalciového a kostného metabolizmu.
  • Urológ: každý pacient s recidivujúcou kalciovou litiázou by mal absolvovať screeningové vyšetrenie na vylúčenie hyperparatyreózy.
  • Neurológ: každý pacient s chronickými vertebralgiami (bolesťami stavcov) by mal absolvovať základný screening na osteoporózu.
  • Diabetológ: každý pacient s diabetes mellitus typu I na inzulinoterapii by mal absolvovať aspoň základný screening na prítomnosť rizikových faktorov osteoporózy.
  • Gynekológ: všetky ženy by rok po menopauze mali absolvovať základný screening na zistenie závažných rizikových faktorov osteoporózy. Pozitívny nález by mal byť dôvodom na laboratórne vyšetrenie fosfokalciového a kostného metabolizmu a na osteodenzitometrické vyšetrenie. Vyšetrenia by mali byť vykonané každej pacientke, u ktorej sa zvažuje vysadenie HRT (hormonálna substitučná liečba). Neslobodno zabúdať na zvýšené nároky na príjem kalcia po menopauze!
  • Geriater: každý pacient nad 65 rokov by mal absolvovať aspoň základný screening na prítomnosť rizikových faktorov osteoporózy a mal by mať zabezpečený dostatočný príjem kalcia a vitamínu D, predovšetkým farmakologicky. Inštitucionalizovaní pacienti nevychádzajúci na voľné priestranstvo by mali dostávať pravidelnú farmakologickú suplementáciu vitamínom D, ostatné osoby nad 65 rokov by mali mať farmakologickú substitúciu vitamínom D predovšetkým v zimných mesiacoch (október až apríl vrátane), nakoľko slnečné žiarenie vtedy nestačí vytvoriť v koži potrebné množstvo cholecalciferolu. V letnom období by mal postačovať pobyt na miernom slnku po dobu 30 minút denne.

Prevencia a liečba osteoporózy

Cieľom prevencie, diagnostiky a liečby osteoporózy je predovšetkým zabrániť vzniku osteoporotických zlomenín. Základom opatrení je zabezpečiť dostatok vápnika, vitamínu D a pohybovej aktivity, ako aj vylúčiť, či aspoň obmedziť faktory s negatívnym vplyvom na kostnú hmotu (fajčenie, príjem alkoholu, sladkých sýtených nápojov, proteínov a sodíka). Monoterapia vápnikom a vitamínom D dokázateľne znižuje výskyt osteoporotických zlomenín, predovšetkým u starších osôb.

V klinických štúdiách bolo tiež dokázané, že užívanie potrebného množstva kalcia a vitamínu D zlepšovalo efekt ostatných antiosteoporotík – prípravkov tlmiacich osteorezorpciu alebo povzbudzujúcich osteoformáciu.

Dostatok vápnika, vitamínu D a pohybovej aktivity
Na suplementáciu vápnikom sa odporúča potrava. Vhodným zdrojom je predovšetkým mlieko a mliečne výrobky (biodostupnosť, t.j. črevom absorbovaný podiel z celkového užitého množstva vápnika z mlieka je asi 30%, z rastlinných zdrojov len 5-10%). Potrebný denný príjem vápnika sa riadi najmä vekom a pohlavím:

  • dospelý do 50 rokov 1000 mg,
  • dospelý nad 50 rokov (najmä ženy a muži nad 65 rokov) 1200 mg – 1500 mg,
  • dospievajúci 1300 mg – 1500 mg,
  • tehotné a dojčiace ženy 1500 mg.

V bežnej dennej potrave bez mlieka a mliečnych výrobkov je asi 0,5g vápnika. Gram vápnika je v 1 litri mlieka alebo v 100g tvrdého syra alebo v 2-3 bielych jogurtoch.

Ak pacient nechce alebo nemôže prijať potrebné denné množstvo vápnika v potrave, musí užívať farmakologickú substitúciu. Mlieku a mliečnym výrobkom sa vyhýbajú napr.

  • osoby s poruchami metabolizmu tukov alebo s kardiovaskulárnym ochorením (z obáv pred nadbytočným príjmom tuku v odporúčaných množstvách mlieka či mliečnych výrobkov),
  • osoby s alergiou na mlieko a mliečne výrobky,
  • osoby s tzv. laktózovou intoleranciou (neznášanlivosť mliečneho cukru), čo je selektívna malabsorbcia (porucha vstrebávania a metabolického spracovania) v dôsledku deficitu laktázy (enzým rozkladajúci mliečny cukor).

Na farmakologickú substitúciu vápnika je k dispozícii celý rad prípravkov. Chemicky môže ísť o uhličitan, citrát, glukobionát, laktát, laktoglukonát. Na trhu sú tiež biologické prípravky (kostná múčka, drvené vaječné škrupiny), dolomit a iné neprečistené zdroje vápnika. Tieto však môžu byť kontaminované (napr. olovom).

Pri výbere vhodného kalciového prípravku pre dlhodobé užívanie musí mať lekár na zreteli predovšetkým:

  • účinnosť, dokázanú v kvalitných klinických štúdiách,
  • bezpečnosť (presne stanovené množstvo v jednej dávke liekovej formy, chemickú čistotu účinnej látky bez nežiaducich prímesí),
  • ochotu pacienta k spolupráci (presvedčenie pacienta o potrebe suplementácie, o jej účinnosti, bezpečnosti a chuťovej prijateľnosti),
  • dostupnosť prípravku,
  • ekonomickú prijateľnosť.

Pre biodostupnosť vápnika je dôležitá:

  • dezintegrácia tabliet v žalúdku (čím dokonalejšie sa tableta rozpadne, tým je črevná absorpcia vápnika vyššia),
  • potrava (vápnik sa horšie vstrebáva v prítomnosti kyseliny fytovej a šťaveľovej, nadmerného množstva vlákniny, solí horčíka, draslíka a sodíka),
  • účinná látka v kalciovom prípravku: rôzne chemicky čisté soli vápnika majú rôzny obsah vápnika a rôznu biologickú dostupnosť. Na zabezpečenie rovnakého množstva ionizovateľného vápnika (napr. 500 mg) je preto potrebné rôzne množstvo jednotlivých solí vápnika. (Ionizovateľný vápnik je vlastne absorbovateľný podiel z obsahu vápnika v tej-ktorej kalciovej soli.)
  • prítomnosť žalúdočnej šťavy: osoby so zníženou produkciou žalúdočnej šťavy (hypochlórhydria až achlórhydria) majú nalačno veľmi zlú biodostupnosť vápnika. Achlórhydria je obvykle asymptomatická a postihuje asi tretinu osôb vo veku nad 60 rokov.
  • vek a hormonálny stav - s vekom, pri deficite vitamínu D a pohlavných hormónov a pri hyperkortikalizme klesá schopnosť čreva absorbovať vápnik.

Množstvo vápnika absorbovaného v čreve závisí aj od množstva podaného vápnika: až do množstva približne 500 mg jednorazovo podaného vápnika sa jeho absorpcia rýchlo zvyšuje - ide o oblasť aktívneho transportu vápnika cez črevnú stenu prostredníctvom proteínu viažuceho vápnik. Pri podaní väčšieho množstva vápnika rastie množstvo absorbovaného podielu pomalšie - ide o pasívny transport podľa koncentračného gradientu. Aby sa zužitkovalo čo najviac vápnika, je vhodné ho podávať v dávkach do 500 mg. Odporúča sa podať toto množstvo večer pred spaním, pretože sa tým znižuje nočný vrchol koncentrácie parathormónu v krvi, obvykle spojený s nočným zvýšením osteoresorbcie.

Namiesto podávania neúmerne vysokých dávok vápnika sa odporúča zlepšiť jeho vstrebávanie a retenciu, t. j. znížiť príjem nátria (kuchynskej soli) a fosfátov (ich obsah je vysoký v niektorých nápojoch), obmedziť metabolickú acidózu a zabezpečiť odporúčané denné dávky vitamínu D. Odporúčané denné množstvo vápnika má však zanedbateľné riziko nežiaducich účinkov. Denný príjem až 2000 mg vápnika sa považuje za neškodný, s výnimkou pacientov s močovými kameňmi a pri zvýšenej črevnej absorpcii vápnika (hyperkalciurická nefrolitiáza, sarkoidóza). Napriek tomu sa pri substitúcii vápnikom odporúča vyšetriť východiskovú 24-hodinovú kalciúriu (aby sa vylúčila idiopatická hyperkalciúria) a kontrolovať kalciúriu po 6. mesiacoch a ďalej vždy po roku. Ak dôjde k nežiaducej hyperkalciúrii, je vhodné prehodnotiť dávku kalcia alebo indikovať tiazidové diuretiká. Pri antiresorpčnej liečbe kalciúria klesá. Odporúčané dávky kalcia nenavodzujú zrýchlenie aterosklerózy a nerušia účinok iných diét. Podávanie odporúčaných dávok kalcia digitalizovaným pacientom (pacienti dlhodobo užívajúci digitalisové kardiotoniká) perorálne nevyžaduje žiadne zvláštne opatrenia.

Doteraz všeobecne uznávaná základná dávka vitamínu D u pacientov s osteopéniou alebo osteoporózou sa pohybuje v závislosti na veku pacienta od 400 do 800 až 1000 IU cholecalciferolu. Niektorí odborníci odporúčajú pri liečbe osteoporózy aj podávanie vyšších dávok (do 15 000 IU za týždeň). Všeobecne sa považujú za bezpečné dávky do 2000 IU za deň, je však vhodné pred nasadením liečby vyšetriť kalciúriu za 24 hodín (vylúčenie idiopatickej hyperkalciúrie) a toto vyšetrenie opakovať v priebehu liečby aspoň raz za 6 mesiacov.

Aktívny metabolit cholecalciferolu - 1,25(OH)2 vitamín D3 (kalcitriol) sa v súčasnosti odporúča už len na liečbu renálnej osteodystrofie u pacientov s chronickou renálnou insuficienciou (hlavne dialyzovaných osôb) a na liečbu rachitídy a osteomalácie, nereagujúcej na vitamín D.

Prípravky tlmiace zvýšenú osteorezorpciu

Bisfosfonáty: alendronát a rizedronát.

Výhody: podávanie v tabletách raz týždenne, dokumentovaný účinok na zníženie výskytu zlomenín nielen v stavcoch, ale aj v periférnom skelete (femur!), rýchle pôsobenie (nástup ochranného vplyvu na výskyt zlomenín u rizedronátu už po pol roku), dokumentovaný účinok na markery osteorezorpcie (výrazné zníženie už po 3-6 mesiacoch liečby, netreba teda čakať na výsledok kontrolnej osteodenzitometrie po 2 rokoch).

Nevýhody: možnosť negatívneho vplyvu na sliznicu hornej časti GIT (esofagus, žalúdok), dyskomfort v deň užívania (ráno pred užitím a 45 minút po ňom treba byť nalačno, bez inej medikácie a neslobodno si znovu ľahnúť).

Raloxifén: podávanie v tabletách, každý deň.

Výhody: ochranný vplyv na výskyt určitých onkologických ochorení prsníka, priaznivý vplyv na krvné tuky.

Nevýhody: denné užívanie, možné nežiaduce účinky – riziko navodenia tromboembolickej choroby, bolesti lýtok, kŕče, zhoršenie prejavov postmenopauzálneho syndrómu, dokumentovaný ochranný vplyv len na zlomeniny stavcov.

Kalcitonín: podávanie denne v nosnom spray.

Výhody: minimum nežiaducich účinkov, analgetický vplyv. Indikovaný hlavne počas prvých mesiacov po osteoporotickej zlomenine.

Nevýhody: nepriaznivý vplyv na nosnú sliznicu, denné podávanie, vysoká cena, dokumentovaný účinok len na zlomeniny stavcov.

Hormonálna substitučná liečba (HRT)

Podľa súčasných názorov registračných autorít Európskej únie aj Slovenskej republiky nie je oprávnené podávanie hormonálnej substitučnej liečby (estrogény, gestagény) ani na prevenciu ani na liečbu osteoporózy.

Prípravky povzbudzujúce osteoformáciu

Fluoridy
Vzhľadom na nedostatok dôkazov, založených na moderných klinických štúdiách sa v súčasnosti podávanie fluoridov neodporúča.

Parathormón: denná aplikácia formou subkutánnych injekcií.

Výhody: dokumentované zvýšenie osteoformácie a ochrana pred vznikom nových zlomenín, umožňuje liečiť aj veľmi pokročilé a na liečbu rezistentné stavy.

Nevýhody: vysoká cena, nevýhodná aplikačná forma, indikáciou sú len stavy s veľmi pokročilou osteoporózou, nereagujúce na iné antiosteoporotiká, indikáciu musí schváliť jedno z piatich vybraných osteocentier na Slovensku.

Prípravky tlmiace zvýšenú osteorezorpciu a súčasne povzbudzujúce osteoformáciu

Stroncium ranelát: denné podávanie v granulách, rozpustných vo vode.

Výhody: duálny efekt na kostný metabolizmus (nielen tlmenie rezorpcie, ale aj povzbudenie novotvorby kosti), dokumentovaný ochranný vplyv na výskyt zlomenín stavcov aj periférneho skeletu.

Nevýhody: vyššia cena, mierny dyskomfort pri užívaní (denné užívanie).